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社区居民用药知识调查表   
社区居民用药知识调查表
【社区居民用药知识调查表】
　　 通过调查问卷的形式了解市民对药学服务、药学教育和药品知识的需求，为药师开展全程化药学服务提供第一手资料。 
[开始时间：2010-12-16～结束时间：2012-12-31]
调查条目  
1、性别：
    男 女
2、年龄段：
    18岁以下 18-40岁 40-60岁 60岁及以上
3、文化程度：
    大学及以上 高中/中专 初中 小学 其他
4、职业：
    政府机关 事业单位 企业单位 医务人员 教师 军人 自由职业者 学生 农民 其他
5、医保类型：
    公费医疗 职工医保 城镇居民医保 新农合医保 自费
6、慢性病：（可多选）
    高血压 心脏病 糖尿病 高血脂 脑中风 胃病 恶性肿瘤 其他慢性病 非慢性病
7、您是通过以下哪种途径选择药品?（可多选）
    医生处方 药店推荐 广告宣传 朋友介绍 其他途径
8、您使用药品的依据原则：
    依据医师指导 依据药师指导 依据药品说明书 自己决定
9、您在用药时最希望了解的内容：（可多选）
    可治疗哪些疾病 药物的用法用量 何时服用药物 有无忌口 可能有哪些不良反应 禁忌症
10、药品说明书对您来说：
    能理解 部分理解 看不懂 从来不看
11、您在购买药品时最关注的部分包括：（可多选）
    商品名 厂家 有效期 包装标签 批准文号
12、您获取药物知识的途径包括：（可多选）
    医生 药师 药品说明书 电视、电台及报纸等媒体 亲戚朋友 专业宣传册子
13、您对假药的识别知识：
    有 迫切需要 无
14、您家中是否有备用药品：
    有 无
15、您家中备用药品的存放：
    按要求分类存放 混放
16、您是否定期清理过期药品：
    每月一次 半年一次 一年一次 从不 不定期
17、慢性病患者的治疗情况：
    坚持定期看医生 自我经验用药 亲戚朋友介绍用药 药店药师推荐药品 民间秘方 非慢性病
18、慢性病患者用药习惯：
    规律服药 经常忘记、漏服 想起来会立刻补服 非慢性病
19、慢性病患者不能按时服用药物的原因：
    担心长期用药有副作用 自我感觉症状改善 忘记 认为不能有效控制病情 经济问题 非慢性病
20、您对药师的药学服务内容有何要求？（可多选）
    提供用药常识 接受用药咨询 合理用药宣传 提供药品信息 慢性病患者随访 开展有关专题讲座 药物购买、使用及储存知识 常见的药物不良反应及其处理方法